급성 천식의 다양한 발현 양상과 치료

초록

급성 천식의 다양한 발현 양상과 치료 한양의대 소아과 오재원 천식은 기침, 기도과민성, 천명, 호흡곤란, 그리고 점액 과분비 등의 여러 조합으로 증상을 특징으로 하는 가역적인 기도 폐쇄를 보이는 다양한 증후군이다. 천식의 진행은 개개인에 따라 또 같은 사람에서도 발현 때마다 다양하다. 일반적으로 환자들은 증상이 반복되어 빈번히 병원을 드나들며, 또 한편에서는 증상이 거의 없고 간헐적이거나 흔히 경미하고 가끔 인식되지 않기도 한다. 천식의 경한 형태들은 뚜렷한 구별 없이 알레르기 비염과 흔히 동반하는 알레르기 기관지염이나 세기관지염과 혼동하기도 한다. 이러한 다양성은 일부 환자에서 진단을 매우 어렵게 만들 수도 있다. 현재까지는 주요 증상들을 포함하는 병력을 자세히 조사하여 추정에 근거한 진단이 가능한 경우가 많다. 1) 기침과 기도과민 (Cough and airway hyperreactivity) 기침이 천식을 의심할 수 있는 유일한 증상일 수도 있다. 기침이형 천식(cough variant asthma)은 대개 천명이 없으며, 호흡곤란이 없고, 폐기능 검사에서 정상으로 나타나는 수가 많지만 메타콜린 유발시험에서 기관지 과민성을 가지며, 기관지확장제에 빠르게 반응한다. 기관지확장제만으로는 환자의 기관지 과민성을 변화시킬 수 없다. 기침이형 환자가 시간이 경과하면 더욱 증상이 심한 천식으로 발전하는가에 대해서는 아직 논란이 있다. 소아 천식에서 기침의 빈도는 가래의 호산구보다는 호중구 숫자와 직접 관련이 있으며 이것은 최소한 소아에서는 감염이 기침 증상에 기여한다는 것을 의미한다. 또한 기침은 상기도 기침 증후군(알레르기성 기관염/후비루/부비동염), 비천식성 호산구 기관지염, 동반된 식도역류, 등 기타 질환에 의해 유발될 수 있다. 소아에서는 만성, 재발성 감염과 선천성 혹은 후천성의 신체 기형이 기침 이형 천식과 유사한 증상을 보일 수 있다. 병력상 만성 기침이 특히 계절적으로 재발하며, 야간에 심해지고, 찬 공기나 운동에 의해 악화하며, 공해나 환경과 관련이 있는 기침이면 폐기능 검사와 메타콜린 유발시험 혹은 최대 호기속도(peak flow)의 밤낮 차이 등을 조사해 보는 것이 필요할 수 있다. 진단이 어려운 경우 폐 CT가 도움이 될 수도 있다. 기침이형 천식이나 기타 형태의 천식에서는 다른 질환에서는 거의 보이지 않는 기관지 벽의 두께가 측정 가능할 정도로 두꺼워지기 때문이다. 2) 천명 (Wheezing) 천명은 공기가 좁은 세기관지를 통과할 때 발생하는 소리로서 천식 진단의 2번째 중요 증상이다. 특정 환자의 병력 청취에서 알레르기, 천명의 개인적 혹은 가족력이 있을 경우, 기관지 폐쇄 혹은 천식의 의미 있는 지표가 될 수 있다. 안정된 상태에 있는 천식환자는 일상적인 폐기능 검사에서도 천명을 보일 수 있다. 하지만 소아에서 모든 천명이 천식을 의미하지는 않는다. 천식으로 오인될 수 있는 또 다른 천명발생 질환으로는 성대 운동부조 및 경련(vocal cord dyskinesia and spasm)이 있는데, 야간 천식 발작과 유사한 증상을 보인다. 이 경우에는 천식과 성대 경련이 동시에 존재하지만 않는다면, 정상 폐기능 검사 소견을 보인다. 급성 성대 경련의 발작이 있는 순간에 폐기능 검사를 한다면, 이때는 flow-volume loop의 평탄 소견(flattened pattern)을 보일 수도 있다. 성대 경련에서는 기관지확장제가 효과 없으며 여기에 더해 짧은 기간의 사래 들림, 천명, 호흡곤란의 에피소드가 같이 있으면 천식과 성대 경련을 구별할 수 있을 것이다. 천식과 감별해야하는 천명을 동반하는 기타 질환들로는 상기도의 외부 및 인두 내 폐쇄, 이물 흡인, 만성 호산구성 폐렴, 모세기관지염 등이 있다. 3) 영유아의 천명(Wheezing in infants and young children) 천명의 85% 이상이 바이러스 감염에 의하며, 6세 이전에는 객관적인 폐기능 검사를 시행하기 어렵기 때문에 어린이 천명은 특별한 고려를 해야만 한다. 학동기 아동의 천식 유병률은 9% 정도이다. 천명은 전체 아동의 50%에서 발생할 정도로 매우 흔하지만, 수면과 일상생활에 지장을 초래하지 않는다면, 어린이 천명은 천식 때문이 아닐 가능성이 높다. 생애 첫 3년 사이에 발생한 천명이 이후 아동기까지 지속되면 기관지 과민증과 이후 폐기능의 감소로 이어질 수 있으므로 조기 치료와 유지치료가 필요한 이유가 된다. 재발성의 심한 천명을 보이는 소아는 아토피피부염 등을 동반하는 경우가 많다. 그렇지만 일과성 천명을 보이는 소아들도 많은데, 이들은 3세가 되면 천명이 소실된다. 아토피피부염을 동반하지 않는 천명 아동은 이후 천식 발병을 하지는 않는 수가 많은데, 나이가 들어도 천명이 수시로 반복되는 수가 있다. 소아 천명의 감별진단은 광범위하며 다루는 범위를 넘어선 것이지만 병력 상 다음 사항들이 많을수록 천식의 가능성이 높다. 10대에서 다음 증상들이 천식발병의 위험인자들이다. 1) 3회 이상의 중이염(위험도 1.5배 증가) 2) 폐렴(위험도 1.8배 증가) 3) 아토피피부염(위험도 1.9배 증가) 4) 천식 가족력(위험도 2배 증가) 5) 인후두염(위험도 2배 증가) 6) 알레르기 비염(위험도 2.2배 증가) 7) 생애 첫 3년간 단 1회라도 천명(위험도 3.3배 증가) 8) 부비동염(위험도 3.5배 증가) 9) 부비동염 가족력(위험도 3.9배 증가) 10) 생애 첫 3년간 재발성 천명(위험도 4.7배 증가) 11) 4-6세 사이에 재발성 천명(위험도 15배 증가) 4) 천식예측인자(asthma predictive index, API) 5살 이후에 쌕쌕거림이 발생한 소아들은 대부분 천식 환자일 가능성이 많지만, 5세 이하의 소아에서 쌕쌕거린다고 천식 진단을 내리는 것은 특히 조심해야 한다. 왜냐하면 쌕쌕거림과 기침은 3세 이하의 소아에서는 흔한 증상이기 때문이다. 어린 소아일수록 반복되는 쌕쌕거림이 있을 때는 천식 외에도 다른 질환을 고려해야 한다. 그래서 천식예측지수(asthma predictive index, API)를 이용하면 천식의 고위험 환자군을 예측할 수 있다